| Nombres: |
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| Apellidos: |
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| Email: |
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| Cédula de Identidad: |
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| Fecha de Nacimiento: |
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(DD-MM-AAAA) |
| País de Nacimiento: |
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| Estado Civil: |
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| Profesión: |
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| Telefono Local: |
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| Telefono Movil: |
-
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Si requiere Balance Conyugal, llenar los siguientes datos del Cónyugue: |
| Nombre Completo: |
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| Cédula de Identidad: |
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| Fecha de Nacimiento: |
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(DD-MM-AAAA) |
| País de Nacimiento: |
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| Estado Civil: |
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| Profesión: |
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Datos de envío del Balance |
| Dirección: |
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| Urbanización/Parroquia/Sector: |
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| Punto de Referencia: |
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| Télefono Local: |
-
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| Télefono Móvil: |
-
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| Persona que recibe: |
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| -Otro: |
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Datos para el Balance |
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Cuentas Bancarias:
Especifique:
- Nacional o Extrangera
- Banco
- Nº de Cuenta
- Monto a la Fecha
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| Cuentas por Cobrar |
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| Prestaciones Sociales a la Fecha: |
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| Intereses sobre Prestaciones: |
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Otras Cuentas por Cobrar:
Especifique: Concepto |
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| Activos Fijos |
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Vehiculos:
Especifique:
- Marca
- Modelo
- Año
- Placa
- Valor Actual
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Inmuebles:
Especifique:
- Tipo
- Ubicación
- Nombre
- Valor Actual
Ejemplos:
- Casa, Apartamento, Terreno, Local, Oficina, Galpon, Entre Otros
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Mobiliario:
Especifique:
- Descripción
- Valor Actual
Ejemplos:
- Muebles y Enseres, Joyas, Obras de Arte, Entre Otros
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Inversiones:
Especifique:
- Nombre o Razón Social
- Valor Actual
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Acciones en Compañia: |
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| Bonos: |
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| Acciones en Clubes: |
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| Participaciones: |
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| Otros Titulos Valores: |
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Deudas
Creditos Bancarios:
Especifique:
- Banco
- Tipo de Credito
- Monto Actual de la Deuda
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Tarjetas de Credito:
Especifique:
- Banco
- Tipo de Tarjeta
- Numero de Tarjeta
- Monto Actual de la Deuda
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Otras Deudas:
Especifique:
- Concepto
- Monto Actual de la Deuda
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SI DESEA SOLICITAR CERTIFICACION DE INGRESOS TAMBIEN LLENE LOS SIGUIENTES DATOS:
DE LO CONTRARIO DEJAR EN BLANCO
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Ingresos
(Todos los montos se expresan en BsF)
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Sueldos BsF:
Especifique: Empresa
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Honorarios Profesionales BsF:
Especifique: Profesión
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Alquiler de Inmuebles BsF:
Especifique: Ubicación y Nombre de Inmueble
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Comercio BsF:
Especifique: Actividad Comercial
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Intereses Obtenidos BsF:
Especifique: Tipo de Inversión
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|
Dividendos Obtenidos BsF:
Especifique: Empresa
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Remesas BsF:
Especifique: Fuente de las Remesas
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|
Otros BsF:
Especifique: Detalladamente
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